Rozpoznawanie technicznie dobrego zdjęcia klatki piersiowej

Jako elektroradiolog, jesteś zobowiązany do szybkiego określenia czy zdjęcie, które wykonałeś jest technicznie poprawne czy może lepiej jednak je powtórzyć.

Źle wykonane zdjęcie może skutkować błędną interpretacją lub przeoczeniem istotnych zmian.

W tym poście skupię się na zdjęciach klatki piersiowej.

Post ten pomoże Wam oceniać techniczną jakość zdjęć klatki piersiowej, dzięki czemu będziecie dostarczali do opisu wiarygodne obrazy (Ryc. 1.8.), co przyczyni się do zwiększenia jakości Waszej pracy.

Ocena pięciu technicznych czynników pomoże Wam w ocenie jakości zdjęcia, są nimi:

1. Penetracja 
2. Aspiracja powietrza 
3. Rotacja
4. Powiększenie
5. Kąt ustawienia pacjenta

1. Penetracja

Jak wiadomo, źle dobrane parametry ekspozycji mogą skutkować tym, że zdjęcie będzie niediagnostyczne
i pomimo dobrego ustawienia pacjenta nasze zdjęcie będzie bezużyteczne. 

• Zdjęcie PA klatki piersiowej będzie diagnostyczne jeżeli będziemy widzieli kręgosłup piersiowy
  na tle cienia sylwetki serca.

Pułapki niedoświetlonego obrazu:

Możemy stwierdzić, że obraz jest niedoświetlony, gdy niewidoczny jest  kręgosłup piersiowy na tle cienia sylwetki serca.
Niedoświetlony obraz stwarza co najmniej dwa problemy podczas oceny zdjęcia:

• Lewa kopuła przepony jest niewidoczna. Ten techniczny artefakt może imitować lub ukrywać faktyczny stan płuc pacjenta (np. zapalenie płuc czy wysięk opłucnowy) (Ryc. 1.1.).
  
• Obraz płucny, na który składa się głównie krew w naczyniach płucnych, może wydawać się bardziej widoczny (hipertensyjny), co może omyłkowo sugerować niewydolność serca lub zwłóknienie płuc
  u pacjenta.

Pułapki prześwietlonego obrazu:

• Jeżeli obraz jest prześwietlony (za ciemny) to obraz płucny jest niewidoczny lub słabo widoczny (nie widać naczyń płucnych), przez co możemy omylnie rozpoznać u pacjenta rozedmę lub odmę płucną (Ryc. 1.2.).

Ryc. 1.1. Niedoświetlony radiogram płuc - kręgosłup (czarna ciągła strzałka) nie jest widoczny na tle sylwetki serca.
Lewa kopuła przepony (czarne przerywane strzałki) również nie jest widoczna. Stopień niedoświetlenia uniemożliwia ocenę podstawy lewego płuca oraz przepony.

Ryc. 1.2. Prześwietlony radiogram płuc - niewidoczne naczynia w obrazie płuc imitują niektóre cechy charakterystyczne dla rozedmy czy odmy płucnej.

2. Aspiracja powietrza

Pełna aspiracja powietrza pomaga w interpretacji zdjęcia oraz w ewentualnym porównaniu do zdjęć poprzednich lub przyszłych. Dzięki temu eliminujemy również artefakt techniczny, który mógłby imitować stany patologiczne.

Poprawne napowietrzenie płuc możemy ocenić licząc widoczne tylne części żeber powyżej przepony.

• Jeżeli widzimy 10 żeber to znaczy, że pacjent nabrał idealną ilość powietrza do płuc (Ryc. 1.3.)
• W wielu przypadkach obrazowania płuc u pacjentów hospitalizowanych, za poprawny obraz uznaje się taki, na którym widoczne są minimum 8-9 żeber.

Pułapki słabej aspiracji powietrza:

• Słabe napowietrzenie płuc ściska, pomniejsza i zagęszcza obraz płucny, głównie w okolicy przepony. (Ryc. 1.4.). Może to omyłkowo sugerować zmiany zapalne w dolnych płatach płuc.

Ryc. 1.3. Liczenie żeber - na zdjęciu widoczne są ponumerowane tylne części żeber powyżej przepony po stronie prawej. Prawidłowo napowietrzone płuca uwidaczniają 10 żeber.

Ryc. 1.4. Zbyt słabe napowietrzenie płuc - widoczne jest jedynie 8 żeber powyżej kopuł przepony. Przez słabe napowietrzenie obraz płucny u podstaw obu płuc jest zagęszczony (strzałki), co może sugerować zmiany patologiczne
a także serce wydaje się większe niż jest w rzeczywistości.

3. Rotacja

Niewielka rotacja (pacjent jest odchylony w jedną stronę) może zmienić kontury sylwetki serca i dużych naczyń w obrębie klatki piersiowej, a także śródpiersia czy przepony.

Najprostszy sposób pozwalający na ocenę rotacji pacjenta to ocena położenia mostkowych końców obu obojczyków w stosunku do wyrostka kolczystego kręgu piersiowego znajdującego się między obojczykami.

• Jeżeli wyrostek kolczysty leży w równej odległości od obu obojczyków, oznacza to, że pacjent
  w trakcie ekspozycji nie był zrotowany (Ryc. 1.5.).

Pułapki rotacji pacjenta:

Nawet mała rotacja pacjenta może zniekształcić prawidłowy obraz anatomiczny pacjenta, wnęka płuca może wyglądać na powiększoną a kopuła przepony może wydawać się uniesiona (Ryc. 1.6.).

Ryc. 1.5. Brak rotacji pacjenta - odległość między wyrostkiem kolczystym kręgu piersiowego (czarna strzałka) jest taka sama w stosunku do obu końców mostkowych obojczyków (białe strzałki).

Ryc. 1.6. Zniekształcony obraz w wyniku rotacji - pacjent był zrotowany w swoją prawą stronę. Lewa kopuła przepony była oddalona od detektora przez co na obrazie wygląda na uniesioną (biała strzałka). Serce oraz tchawica
są przesunięte w stronę lewego płuca w wyniku rotacji (czarna strzałka).

4. Powiększenie

Powiększenie z reguły nie jest przeszkodą w interpretacji obrazu rentgenowskiego pod kątem oceny pól płucnych, ale biorąc pod uwagę ustawienie pacjenta względem detektora powiększenie może odgrywać znaczącą rolę w ocenie wielkości serca.

Im bliżej detektora znajduje się dany obiekt, tym bardziej rzeczywiste są jego rozmiary na obrazie rentgenowskim. Co z tego wynika - im dalej dany obiekt znajduje się od detektora, tym większe będzie jego powiększenie na rentgenogramie.

W standardowej projekcji PA klatki piersiowej, serce jako struktura położona na przedniej ścianie klatki piersiowej, znajduje się bardzo blisko detektora, czyli jego sylwetka będzie najbardziej zbliżona do rzeczywistej.
W projekcji AP serce jest oddalone od detektora, co będzie skutkowało delikatnym powiększeniem sylwetki serca na zdjęciu rentgenowskim (Ryc. 1.7.).

Ryc. 1.7. Wpływ pozycjonowania na powiększenie sylwetki serca - A zdjęcie w projekcji AP wygląda na większe
w stosunku do zdjęcia wykonanego w projekcji PA - B, które zostało wykonane u tego samego pacjenta.

5. Kąt ustawienia pacjenta

Prawidłowo, przy niemodyfikowanej projekcji klatki piersiowej, wiązka promieniowania porusza się horyzontalnie (równolegle do podłoża), czyli pacjent jest ustawiony prostopadle do wiązki promieniowania. 

Niektórzy pacjenci nie są w stanie ustać prosto, przez co wychylają się do przodu albo do tyłu. Najczęstszym przypadkiem, w którym może występować artefakt techniczny wynikający z ustawienia pacjenta pod kątem, jest wykonywanie zdjęć w siedzącej pozycji pacjenta, gdzie dodatkowo w wyniku ograniczonej mobilności, pacjent opiera się o statyw pochylając się do tyłu. Przynosi to taki sam skutek, jak przy ustawieniu lampy pod niewielkim kątem w kierunku kranialnym u pacjenta poprawnie ustawionego - taka projekcja nosi nazwę apical lordotic. Taka projekcja pozwala na dokładniejszą ocenę szczytów płuc, gdyż obojczyki są wyraźnie wyżej (ponad szczytami płuc) (Ryc. 1.8.).

Pułapki nadmiernego kąta ustawienia pacjenta:

Projekcję apical lordotic poznamy po położeniu obojczyków na wysokości albo powyżej pierwszego żebra w projekcji AP, obojczyki również przybiorą postać prostej linii.

Projekcja ta może również zniekształcać obraz niektórych narządów znajdujących się w klatce piersiowej, serce może mieć nietypowy kształt i rozmyte granice, co czasem może imitować kardiomegalię.

Ciągłość lewej kopuły przepony może być rozmyta, co może omylnie wskazywać na zapalenie dolnego płata płuca lewego, lub wysięk opłucnej.

Ryc. 1.8. Projekcja apical lordotic - projekcję tą najczęściej otrzymujemy wykonując zdjęcie przeglądowe płuc
u pacjenta w projekcji półsiedzącej. Proszę zwrócić uwagę na położenie obojczyków (białe strzałki) oraz na rozmycie lewej kopuły przepony (czarna strzałka).

Ryc. 1.9. Prawidłowy radiogram płuc - białe ciągłe strzałki pokazują dobrze widoczny kręgosłup piersiowy na tle sylwetki serca. Aspiracja powietrza jest poprawna, gdyż widać u pacjenta 10 tylnych części żeber. Możemy również stwierdzić,
że pacjent nie jest zrotowany, ponieważ wyrostek kolczysty (czarna ciągła strzałka) jest w równej odległości od głów obojczyków (białe przerywane strzałki). Koniec mostkowy obojczyka (C) nakłada się na 1 żebro (1), tak więc kąt promieniowania jest dobry. Widzimy także wyraźnie zarys lewej kopuły przepony (czarna przerywana strzałka).